| 12.05.2011 MDK-Prüfungen |
Prüfanzeigen ohne Mitteilung des Prüfgrundes sind unzureichend.
MDK - Begutachtungsverfahren bei Versicherten der AOK in Hessen
Die von der AOK- Die Gesundheitskasse für Hessen gemachten Vorgaben für Widersprüche gegen AOK- Erstgutachten haben keine Grundlage im Landesvertrag nach § 112 SGB V.
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| Abgrenzung ambulante und stationäre Behandlung / „Tagesfälle“ |
Mit NKG-Mitteilung 215/2004 wurde über ein Urteil des BSG vom 04. März 2004 - B 3 KR 4/03 R - informiert. Einige Krankenkassen legen dies Urteil so aus, dass Vergütungen in den Fällen, in denen der Patient nicht über Nacht im Krankenhaus verbleibt, angeblich nur dann als vollstationärer Fall abgerechnet werden könnten, wenn der Patient verstorben sei oder gegen ärztlichen Rat das Krankenhaus verlassen habe. Zudem verweisen die Krankenkassen bei diesen „same-day“-Fällen darauf, dass der MDK die Begutachtung der Fälle mit o.g. Begründung verweigere. Die Krankenkassen verweigern also die Vergütung, ohne dass der MDK den Fall gemäß §§ 275, 276 SGB V überprüft hat. Sowohl die Argumentation als auch die daraus resultierende Praxis der Krankenkassen ist unzutreffend und können daher keinesfalls akzeptiert werden.
- 1. Nach höchstrichterlicher Rechtsprechung (BSG vom 13. Dezember 2001 - B 3 KR 11/01 R -) steht fest, dass die Krankenkassen bezüglich Einwendungen, die die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung betreffen, ausgeschlossen sind, wenn sie nicht unverzüglich den MDK mit der Begutachtung beauftragen. Soweit die Krankenkasse allein aufgrund der Tatsache, dass der Patient nicht über Nacht geblieben ist, die Vergütung ohne Beauftragung des MDK mit der o.a. Begründung verweigert, kann dies einer gerichtlichen Überprüfung aller Voraussicht nach nicht standhalten, da die Kasse nach der genannten höchstrichterlichen Rechtsprechung mit ihren Einwendungen ausgeschlossen werden müsste.
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2. Darüber hinaus lässt die Argumentation völlig unberücksichtigt, dass seit Einführung des DRG-Systems auch Leistungen als vollstationäre Leistungen im Sinne von (K)FPV und KHEntgG definiert sind, die an einem Belegungstag erbracht werden. Die Definition des Belegungstages nach § 1 Abs. 6 KFPV 2004 sieht vor, dass für den Fall, dass der Aufnahmetag auch zugleich der Entlassungstag ist, dieser als Belegungstag zählt (also keine Übernachtung stattfindet). Im G-DRG-Katalog 2004 waren 47 ausdrücklich für die Behandlung an einem Belegungstag kalkulierte DRGs vom Gesetzgeber vorgegeben, im G-DRG-Katalog 2005 sind es 19. Darüber hinaus gibt es 216 DRGs, bei denen impliziert wird, dass sie die mittleren Kosten für nur einen Belegungstag vergüten.
Die – ausschließliche – Bezugnahme auf die Übernachtung als Kriterium für stationäre Behandlung widerspricht daher eindeutig auch den vorgegebenen Festlegungen durch die Vertragspartner auf Bundesebene (GKV-Spitzenverbände / PKV-Verband und DKG). Es spricht vielmehr vieles dafür, dass die Regelungen in G-DRG-Katalog und FPV als Spezialregelungen zu verstehen sind und somit die Argumentation der Kostenträger entkräften. - 3. Auch nach Analyse des o.g. BSG-Urteils kann die Argumentation der Krankenkassen/ des MDK nicht überzeugen. Zwar hat sich das BSG tatsächlich mit der Vergütung sogenannter „Tagesfälle“ beschäftigt. Allerdings hat das Gericht in dem Urteil - entgegen MDK-Ansicht - nicht ausdrücklich festgestellt, dass Tagesfälle nur dann als vollstationäre Fälle abgerechnet werden können, wenn der Patient am Aufnahmetag verstarb oder die Klinik gegen ärztlichen Rat verließ. Eine Auswertung des Urteils lässt die Haltung des BSG zur Abgrenzung von vollstationären zu ambulanten Behandlungen in den Fällen, in denen der Patient nicht über Nacht im Krankenhaus verbleibt, erkennen.
Zusammenfassend kann festgehalten werden, das es für die Einstufung als vollstationärer Fall nicht ausschließlich darauf ankommt, ob der Patient tatsächlich über Nacht im Krankenhaus verblieben ist, sondern darauf, dass er aus der ex-ante – Perspektive betrachtet über Nacht im Krankenhaus verbleiben sollte und nur wider Erwarten noch am selben Tag entlassen wurde. Eine entsprechende Dokumentation der Aufnahmeentscheidung ist daher zu empfehlen.
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